Spory z Narodowym Funduszem Zdrowia mogą dotyczyć zarówno indywidualnych praw pacjenta, jak i decyzji administracyjnych wpływających na dostęp do leczenia, refundację kosztów albo sposób realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W praktyce wiele osób nie ma świadomości, że w określonych sytuacjach może zakwestionować stanowisko NFZ, złożyć skargę, wniosek albo uruchomić dalszą drogę odwoławczą. NFZ przyjmuje skargi i wnioski dotyczące realizacji świadczeń oraz działań swoich pracowników, a pacjent ma prawo zgłosić sprawę m.in. wtedy, gdy odmówiono mu zapisania do lekarza, odmówiono wykonania świadczenia, kazano zapłacić za świadczenie, które powinno być finansowane przez NFZ, albo gdy występują nieprawidłowości w zapisach i dostępności świadczeń.
W Regresji zapewniamy wsparcie w zakresie odwołań i spraw spornych z NFZ, koncentrując się na analizie decyzji, ocenie dokumentacji oraz doborze właściwej ścieżki działania. Naszym celem jest uporządkowanie sprawy w sposób przejrzysty i bezpieczny formalnie, tak aby Klient wiedział, czy w jego sytuacji właściwe będzie odwołanie, skarga, wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy albo dalsze skierowanie sprawy do sądu administracyjnego. W części spraw decyzje dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ mogą być zaskarżane do Prezesa NFZ, a w sprawach, w których decyzja Prezesa NFZ jest ostateczna, możliwa jest skarga do sądu administracyjnego w terminie 30 dni od doręczenia decyzji.
Jakich spraw mogą dotyczyć spory z NFZ?
Spory i odwołania do NFZ mogą dotyczyć bardzo różnych sytuacji, w szczególności takich jak:
- odmowa zapisania do lekarza lub na świadczenie finansowane przez NFZ,
- odmowa wykonania świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego,
- pobranie opłaty za świadczenie, które powinno być udzielone bezpłatnie,
- trudności z dostępem do lekarza, poradni albo badań diagnostycznych,
- nieprawidłowości w kolejkach, zapisach lub godzinach przyjęć,
- odmowa refundacji albo zwrotu kosztów leczenia, w tym leczenia w państwach UE/EFTA,
- odmowa zgody uprzedniej na leczenie planowane za granicą,
- spory dotyczące obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego,
- sprawy związane z indywidualnym rozliczeniem świadczenia albo inną decyzją administracyjną wydaną przez oddział NFZ.
Oficjalne źródła NFZ i portalu Pacjent.gov.pl potwierdzają, że pacjent może złożyć skargę m.in. w razie odmowy świadczenia, pobrania nienależnej opłaty lub utrudniania dostępu do świadczeń, a w sprawach leczenia transgranicznego decyzja Prezesa NFZ może być zaskarżona do sądu administracyjnego.
Kiedy warto przeanalizować sprawę?
Wsparcie może mieć szczególne znaczenie wtedy, gdy:
- NFZ odmówił zwrotu kosztów leczenia,
- otrzymałeś decyzję, z którą się nie zgadzasz,
- placówka mająca umowę z NFZ odmówiła udzielenia świadczenia,
- kazano Ci zapłacić za świadczenie, które powinno być finansowane publicznie,
- występują nieprawidłowości dotyczące zapisów, kolejek lub dostępności świadczeń,
- potrzebujesz ocenić, czy sprawa powinna zostać skierowana do NFZ, Prezesa NFZ czy do sądu administracyjnego.
NFZ wyraźnie wskazuje, że skarga może dotyczyć zarówno realizacji świadczeń przez placówki mające umowę z Funduszem, jak i działań pracowników NFZ, przy czym Fundusz nie ocenia samych decyzji medycznych lekarzy.
W czym pomagamy?
Pomagamy w szczególności w zakresie:
- analizy decyzji i pism wydanych przez NFZ,
- oceny, czy w sprawie istnieją podstawy do wniesienia odwołania, skargi albo wniosku,
- przygotowania pism dotyczących sporów z NFZ,
- uporządkowania dokumentacji medycznej i formalnej,
- oceny spraw dotyczących zwrotu kosztów leczenia i leczenia transgranicznego,
- wsparcia w sprawach dotyczących dostępu do świadczeń, refundacji i nieprawidłowości w realizacji usług zdrowotnych.
W sprawach leczenia za granicą NFZ podkreśla, że zwrot kosztów dotyczy leczenia w państwach UE/EFTA na określonych zasadach, a nie wszystkie koszty podlegają refundacji. Z kolei przy zgodzie uprzedniej na leczenie planowane za granicą decyzja Prezesa NFZ jest ostateczna i może być zaskarżona do sądu administracyjnego.
Jak pracujemy?
Każdą sprawę rozpoczynamy od analizy dokumentów i ustalenia, z jakim rodzajem rozstrzygnięcia lub nieprawidłowości mamy do czynienia. Ocenie podlegają decyzje, korespondencja z NFZ, dokumenty medyczne, rachunki, potwierdzenia zgłoszeń oraz inne materiały, które mogą mieć znaczenie dla sprawy. Następnie ustalamy, czy właściwym krokiem będzie skarga, odwołanie, wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy czy dalsze skierowanie sprawy na drogę sądowoadministracyjną.
Naszym celem jest nie tylko sporządzenie pisma, ale przede wszystkim uporządkowanie sprawy w taki sposób, aby Klient wiedział, jakie ma realne możliwości działania i jaki tryb postępowania będzie najwłaściwszy w jego sytuacji.
Dlaczego warto działać szybko?
W sprawach z NFZ znaczenie ma nie tylko sam problem, ale również termin i właściwe dobranie środka działania. W części spraw droga odwoławcza ma charakter administracyjny, w innych konieczne może być szybkie wniesienie skargi do sądu administracyjnego. Przykładowo w sprawach dotyczących zgody uprzedniej albo zwrotu kosztów leczenia transgranicznego skargę do sądu administracyjnego wnosi się w terminie 30 dni od otrzymania decyzji Prezesa NFZ.
Przykłady spraw, w których warto rozważyć odwołanie lub skargę
Dla przejrzystości, do najczęstszych sytuacji należą między innymi:
- odmowa refundacji leczenia za granicą,
- odmowa zgody NFZ na leczenie planowane poza Polską,
- odmowa zwrotu kosztów świadczenia,
- pobranie opłaty za świadczenie gwarantowane,
- odmowa zapisania na wizytę lub badanie finansowane przez NFZ,
- utrudniony dostęp do lekarza specjalisty lub diagnostyki,
- spór dotyczący obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego,
- nieprawidłowości w działaniu placówki mającej kontrakt z NFZ.
Skontaktuj się z nami
Jeżeli chcesz sprawdzić, czy w Twojej sprawie z NFZ istnieją podstawy do odwołania, skargi albo podjęcia dalszego sporu, skontaktuj się z nami. Przeanalizujemy dokumentację i wskażemy możliwe kierunki działania.
Telefon: +48 789 169 401
E-mail: biuro@regresja.com.pl